Une intervention efficace dans une étude ne produit pas nécessairement les mêmes résultats lorsqu’elle est déployée auprès d’une population plus large ou dans des conditions différentes. Quatre exemples internationaux en témoignent.
Mais atténuation des effets, difficultés de mise en œuvre et abandon d’une intervention ne désignent pas le même phénomène. À partir de quatre exemples documentés et d’une revue récente, cet article examine ce qui peut changer lors du passage de la recherche à la pratique, et ce que les professionnels et les institutions peuvent en tirer.
Trois points clés à retenir sur le scale-up penalty pour les interventions de santé
- L’efficacité initiale ne garantit pas la reproduction des résultats. Les premières études peuvent surestimer les bénéfices, tandis que les populations, les modalités d’intervention et les conditions d’évaluation évoluent.
- Efficacité, mise en œuvre et pérennité sont trois questions distinctes. Une intervention peut être efficace sans être durablement maintenue, ou être largement diffusée sans produire partout les mêmes bénéfices.
- Le changement d’échelle exige une évaluation spécifique. Il faut mesurer les résultats obtenus, documenter les adaptations, examiner les inégalités d’accès et apprécier les ressources nécessaires à la pérennité.
Le « scale-up penalty » : pourquoi les effets observés peuvent-ils diminuer ?
En 2026, von Klinggraeff et ses collègues publient dans Pilot and Feasibility Studies une revue méta-épidémiologique consacrée au scale-up penalty, c’est-à-dire à l’atténuation des effets estimés entre des études préliminaires et des essais ultérieurs de plus grande ampleur.
Les auteurs analysent 69 paires d’études portant sur quatre domaines du changement comportemental : le tabagisme, la consommation d’alcool, les violences interpersonnelles et les infections sexuellement transmissibles. Dans 58 paires sur 69, au moins une caractéristique importante diffère entre l’étude préliminaire et l’essai ultérieur. Les analyses quantitatives des facteurs associés à l’atténuation portent sur un sous-ensemble de 49 paires.
Les modifications relatives aux professionnels qui délivrent l’intervention, à sa durée ou aux méthodes de mesure sont associées à des différences dans l’atténuation des effets rapportés. Ces associations ne démontrent toutefois pas de causalité : plusieurs caractéristiques peuvent changer simultanément, et d’autres facteurs peuvent expliquer les différences observées.
Trois phénomènes doivent notamment être distingués :
- L’atténuation statistique de l’effet estimé : l’effet mesuré dans une étude ultérieure est plus faible que celui observé initialement. Cela peut notamment refléter une surestimation du bénéfice dans la première étude.
- La diminution du bénéfice réel : l’intervention produit effectivement des résultats moins favorables dans de nouvelles conditions de mise en œuvre ou auprès d’une population différente.
- La difficulté de mise en œuvre ou de pérennisation : l’intervention est moins bien délivrée, partiellement adaptée ou abandonnée, sans que cela démontre à lui seul une diminution de son efficacité intrinsèque.
Ces phénomènes peuvent se combiner, mais ils ne sont ni équivalents ni interchangeables.
Un essai plus important ne constitue pas nécessairement un déploiement dans les conditions ordinaires du système de santé. Il faut donc examiner séparément la reproductibilité des résultats, la capacité à mettre en œuvre l’intervention et le maintien de ses bénéfices dans le temps.
Quatre exemples pour comprendre ce qui change lorsqu’une intervention change d’échelle
Madagascar : des bénéfices nutritionnels plus faibles lors de l’expansion
À Madagascar, un programme national de suivi de la croissance et d’éducation nutritionnelle des enfants a été progressivement étendu entre 1999 et 2011.
L’étude de Weber, Galasso et Fernald, publiée en 2019, compare les résultats observés dans des communautés intégrées au programme lors de deux phases successives.
Dans les premières communautés, les chercheurs observent en 2004 une amélioration du poids pour l’âge et une diminution de l’insuffisance pondérale. Certains bénéfices persistent en 2011, mais à un niveau atténué. Dans les communautés intégrées lors de la seconde phase, aucun bénéfice durable comparable n’est mis en évidence.
Les auteurs rapportent des différences dans les conditions de mise en œuvre, notamment concernant la formation, la motivation, la charge de travail et les conditions d’activité des agents communautaires. Les changements économiques et politiques intervenus entre les périodes compliquent cependant l’interprétation causale des résultats.
Ce que cet exemple montre : les résultats d’un programme peuvent différer entre les phases de son expansion, et les conditions de mise en œuvre constituent une piste importante pour comprendre ces différences.
Ce qu’il ne démontre pas à lui seul : que le changement d’échelle est l’unique cause de l’atténuation observée.
À retenir : évaluer une expansion suppose d’examiner simultanément les résultats, les conditions de travail des intervenants, les ressources disponibles et l’évolution du contexte.
Inde : SEHER, une intervention qui n’est pas maintenue sous sa forme initiale
Le programme scolaire SEHER, développé dans l’État indien du Bihar, visait à améliorer le climat scolaire et la santé des adolescents.
L’essai initial avait montré des résultats favorables lorsque l’intervention était assurée par un intervenant dédié.
Une étude qualitative publiée en 2023 examine quatre établissements après la fin du programme de recherche. Aucun n’avait maintenu SEHER sous sa forme initiale : deux avaient conservé certaines composantes en les adaptant, tandis que deux avaient arrêté les activités.
Les chercheurs soulignent l’importance de l’appropriation du programme, des capacités organisationnelles, de la motivation des équipes et du soutien institutionnel.
Cette étude porte principalement sur la pérennisation. Son échantillon restreint et son approche qualitative permettent d’explorer les difficultés rencontrées, mais pas d’estimer la fréquence de ces difficultés dans l’ensemble des établissements ni de mesurer une éventuelle perte d’efficacité à grande échelle.
Ce que cet exemple montre : le maintien d’une intervention après la fin de la recherche dépend notamment de son intégration dans le fonctionnement ordinaire des établissements.
Ce qu’il ne démontre pas à lui seul : que SEHER aurait perdu son efficacité du fait de sa généralisation.
À retenir : une intervention efficace peut nécessiter des responsabilités clairement définies, des ressources pérennes et un soutien organisationnel au-delà de la période expérimentale.
Cas 3 : interventions comportementales : que signifie préserver les composantes de l’intervention ?
La revue de von Klinggraeff et ses collègues apporte un éclairage sur les différences entre les études préliminaires et les essais ultérieurs.
Lorsque le même type d’intervenant est conservé entre les deux études, les auteurs rapportent une conservation moyenne de 92 % de l’effet initial, selon leur indicateur relatif.
Ce résultat mérite attention, mais son interprétation doit rester prudente. Il ne signifie pas que 92 % du bénéfice clinique ou comportemental sera conservé dans toute intervention lorsque les mêmes professionnels la délivrent. Il s’agit d’une estimation issue d’un ensemble déterminé de comparaisons, et non d’une garantie de reproductibilité.
D’autres résultats sont moins intuitifs : le maintien du soutien à la mise en œuvre ou de l’intensité de l’intervention n’est pas systématiquement associé à une meilleure conservation des effets dans les analyses rapportées.
Enfin, les différences de population, de critères de jugement ou de méthodes de mesure peuvent modifier l’effet estimé sans correspondre nécessairement à une dégradation équivalente du bénéfice réel.
Ces constats invitent à ne pas réduire la fidélité de mise en œuvre au respect formel d’un protocole. Il est également nécessaire de documenter la qualité de la délivrance, les adaptations réalisées et les mécanismes par lesquels l’intervention est censée produire ses effets.
Ce que cet exemple montre : les caractéristiques de la délivrance et les différences entre études doivent être examinées lorsqu’on cherche à comprendre l’atténuation des effets.
Ce qu’il ne démontre pas à lui seul : que conserver un type d’intervenant garantit l’efficacité, ni qu’une adaptation entraîne nécessairement une perte de bénéfice.
À retenir : préserver les composantes essentielles d’une intervention suppose de comprendre ce qui contribue réellement à son efficacité, plutôt que de reproduire mécaniquement toutes ses modalités initiales.
France : TABADO, anticiper le passage aux conditions réelles
TABADO est une intervention de sevrage tabagique destinée aux adolescents, initialement évaluée dans le cadre d’un essai contrôlé.
Un résumé scientifique publié en 2018 dans l’European Journal of Public Health décrit une étude préparatoire menée dans cinq établissements afin d’examiner les obstacles au passage de la recherche à la pratique.
Les auteurs rapportent des adaptations locales, des prérequis organisationnels et des contraintes réglementaires.
Cette publication est un résumé de congrès consacré à la préparation du déploiement. Elle apporte donc des informations sur les conditions de faisabilité, mais ne constitue pas une démonstration d’une diminution de l’efficacité de TABADO après généralisation.
Ce que cet exemple montre : le passage à la pratique nécessite d’anticiper les contraintes organisationnelles et réglementaires propres aux structures qui accueilleront l’intervention.
Ce qu’il ne démontre pas à lui seul : une perte d’efficacité ou un échec de généralisation.
À retenir : la faisabilité doit être évaluée avant et pendant le déploiement, puis complétée par une mesure des résultats obtenus dans les conditions réelles.
Le changement d’échelle peut-il modifier les mécanismes du changement comportemental ?
Les difficultés de généralisation ne concernent pas uniquement les ressources ou l’organisation. Elles peuvent également modifier les conditions dans lesquelles les personnes adoptent et maintiennent un comportement.
Une intervention comportementale agit rarement par la seule transmission d’informations. Ses résultats peuvent dépendre de plusieurs mécanismes : motivation, sentiment d’efficacité personnelle, apprentissage, formation d’habitudes, soutien social, qualité de la relation avec le professionnel et possibilité concrète d’agir dans son environnement.
Lorsqu’une intervention est déployée dans de nouvelles structures, ces mécanismes peuvent être affectés.
Par exemple, un programme de sevrage tabagique peut conserver ses supports pédagogiques, mais perdre une partie de sa capacité à accompagner les participants si le temps consacré aux entretiens diminue, si les rendez-vous de suivi deviennent plus difficiles d’accès ou si les professionnels disposent de moins de temps pour travailler sur les situations à risque de rechute.
Inversement, une adaptation locale peut améliorer l’accessibilité ou la pertinence culturelle d’une intervention et renforcer ses bénéfices pour certaines populations.
Il est donc important de distinguer la fidélité aux composantes essentielles du programme de la reproduction à l’identique de toutes ses modalités. Certaines adaptations peuvent être nécessaires, à condition d’être documentées et évaluées.
Ces mécanismes constituent des hypothèses à examiner, et non des explications établies pour tous les cas d’atténuation des effets.
Pour les professionnels du changement de comportement, la question centrale est la suivante : les personnes continuent-elles à bénéficier des mécanismes qui rendent l’intervention efficace, dans les nouvelles conditions de délivrance ?
Cette question invite à mesurer non seulement les résultats finaux, mais aussi les processus intermédiaires pertinents : participation, engagement, acquisition de compétences, maintien des comportements et recours au suivi.
Avant de généraliser : cinq dimensions à évaluer
Le changement d’échelle ne se résume ni à augmenter le nombre de bénéficiaires ni à diffuser un protocole. Il implique de vérifier que l’intervention reste pertinente, réalisable et bénéfique dans les nouvelles conditions.
| Dimension | Questions opérationnelles | Indicateurs possibles |
| Intervention | Quelles composantes sont essentielles ? Quelles adaptations sont acceptables ? | Composantes délivrées, adaptations documentées, motifs des changements |
| Professionnels et organisations | Les compétences, le temps, la formation et la supervision nécessaires sont-ils disponibles ? | Participation des professionnels, formation reçue, temps mobilisé, disponibilité des ressources |
| Population et équité | Qui est atteint et qui reste à l’écart ? Les bénéfices sont-ils répartis équitablement ? | Couverture, participation, abandons, accès et résultats selon les groupes pertinents |
| Mise en œuvre et efficacité | L’intervention est-elle délivrée comme prévu et produit-elle les résultats attendus ? | Fidélité, qualité de délivrance, résultats cliniques ou comportementaux, suivi |
| Pérennité et coûts | Les activités peuvent-elles être maintenues après la phase initiale ? À quel coût ? | Maintien des activités, ressources récurrentes, coût par bénéficiaire et coût par résultat obtenu |
Ces dimensions rejoignent les principes d’évaluation et de transfert des interventions en santé publique présentés dans le Guidebook on Best Practices in Public Health de l’OCDE (2022 – Voir notre article). Elles sont également cohérentes avec les recommandations SUCCEED, publiées dans le BMJ en 2026, qui visent à améliorer la transparence des études de changement d’échelle, notamment concernant les stratégies de déploiement, les adaptations, la couverture et les résultats.
Ces cadres aident à structurer l’évaluation et à rendre les résultats plus interprétables. Ils ne garantissent pas la réussite d’un déploiement.
Comment réagir lorsque les résultats diminuent ?
Une diminution des résultats ne justifie pas automatiquement l’abandon de l’intervention ni la modification immédiate de son contenu. Elle doit d’abord être caractérisée.
Une démarche pratique consiste à procéder en quatre étapes.
Étape 1 – Vérifier que les résultats sont comparables.
Examiner les populations étudiées, les critères de jugement, les méthodes de mesure, la durée du suivi et l’incertitude statistique. Une différence entre deux estimations ne suffit pas, à elle seule, à établir une perte réelle de bénéfice.
Étape 2 – Examiner la portée et la qualité de mise en œuvre.
Vérifier si les populations cibles sont effectivement atteintes, si les professionnels disposent des moyens nécessaires et si les composantes essentielles sont délivrées. Documenter les adaptations, les abandons et les contraintes rencontrées.
Étape 3 – Examiner le contexte et les mécanismes comportementaux.
Rechercher si les contraintes organisationnelles, sociales ou matérielles ont changé les possibilités de participation et de maintien des comportements. Vérifier, lorsque cela est pertinent, si les mécanismes attendus de l’intervention restent actifs.
Étape 4 – Adapter et réévaluer.
Définir les modifications nécessaires, préciser les résultats attendus et organiser une nouvelle évaluation. Une adaptation ne doit pas être considérée comme bénéfique ou préjudiciable avant que ses conséquences aient été examinées.
Cette démarche permet d’éviter deux erreurs opposées : attribuer toute diminution des résultats à une mauvaise mise en œuvre, ou considérer que le protocole initial doit être conservé à l’identique quelles que soient les conditions.
Changer d’échelle, c’est aussi changer les conditions de l’efficacité
Une intervention prometteuse dans un cadre expérimental ne garantit pas les mêmes bénéfices dans d’autres structures, auprès d’autres populations ou avec des ressources différentes.
L’atténuation des effets observés n’a pas une explication unique. Elle peut refléter les limites des premières études, une modification de l’intervention, des conditions de mise en œuvre moins favorables, des différences de population ou des méthodes de mesure différentes.
Les quatre exemples présentés éclairent des problèmes distincts : l’atténuation de certains bénéfices nutritionnels à Madagascar, les difficultés de pérennisation de SEHER, les différences entre études analysées dans la revue de 2026 et les conditions de préparation du déploiement de TABADO.
Pour les professionnels, les spécialistes du changement de comportement et les institutions de santé, l’enjeu est de déterminer ce qui doit être préservé, ce qui peut être adapté et les ressources nécessaires à une mise en œuvre durable. Il faut également vérifier qui bénéficie réellement de l’intervention, quels mécanismes contribuent aux résultats et si les bénéfices obtenus justifient les coûts engagés.
Le succès d’une intervention ne se mesure donc pas uniquement à son efficacité initiale, au nombre de structures qui l’adoptent ou au nombre de personnes auxquelles elle est proposée. Il dépend aussi de la qualité de sa mise en œuvre, de l’équité de son accès et du maintien de ses bénéfices.
Le changement d’échelle n’est pas simplement une étape de diffusion après la démonstration de l’efficacité. C’est une nouvelle question d’évaluation : les bénéfices sont-ils reproduits, pour quelles populations, dans quelles conditions, par quels mécanismes et à quel coût ?
C’est en documentant ces réponses que les professionnels et les décideurs peuvent mieux déterminer si, comment et à quelles conditions une intervention prometteuse mérite d’être généralisée.
Références scientifiques
1. von Klinggraeff L. et al. (2026). Examining predictors of scale-up penalty in preliminary studies of health behavior interventions and subsequent larger trials: A meta-epidemiological review of diverse fields. Pilot and Feasibility Studies, 12, 96. Article en accès libre.
2. Weber A. M., Galasso E., Fernald L. C. H. (2019). Perils of scaling up: Effects of expanding a nutrition programme in Madagascar. Maternal & Child Nutrition, 15(Suppl 1), e12715. Article en accès libre.
3. Shinde S. et al. (2023). What happens when a whole-school health promotion research trial ends? A case study of the SEHER program in India. Frontiers in Psychiatry, 14, 1112710. Article en accès libre.
4. Vallata A. et al. (2018). From research to generalization: Scale-up process of a public health intervention in France. European Journal of Public Health, 28(Suppl 4), cky213.199. Résumé de congrès.
5. Gogovor A. et al. (2026). SUCCEED guideline for reporting studies of scaling evidence-informed interventions, with explanations and examples. BMJ, 394, e069389. Article en accès libre.
6. OCDE (2022). Guidebook on Best Practices in Public Health. OECD Publishing. Rapport officiel.
