Les 3 choses à retenir
- Les interventions sur l’environnement ne sont pas systématiquement plus efficaces que les interventions individuelles pour changer les comportements de santé. Leur efficacité dépend du comportement ciblé, des déterminants sur lesquels elles agissent, de leur mécanisme d’action, de la population concernée et de leur portée.
- Pour choisir une intervention de changement de comportement, il faut d’abord identifier les déterminants qui limitent réellement le comportement. Les modèles COM-B et TDF peuvent structurer cette recherche, mais identifier un facteur associé ne suffit pas à démontrer qu’il constitue une cible d’intervention efficace.
- Modifier un déterminant ne garantit ni l’adoption ni le maintien d’un comportement, et changer un comportement ne garantit pas à lui seul un bénéfice sanitaire. L’évaluation doit suivre la chaîne : déterminant → mécanisme d’action → exposition → changement comportemental → maintien → effet sanitaire.
Taxer le tabac, limiter la publicité, développer les infrastructures cyclables, modifier l’offre alimentaire : une part importante des politiques de santé cherche à agir sur l’environnement dans lequel les comportements se produisent.
Cette approche repose sur un constat bien établi : les comportements de santé ne résultent pas uniquement de décisions individuelles. Le prix, l’accessibilité, les normes sociales, l’environnement physique, les ressources disponibles ou encore les habitudes peuvent faciliter ou limiter une action.
À partir de ce constat, une conclusion est parfois avancée : puisque les comportements sont fortement influencés par leur environnement, les interventions structurelles seraient plus efficaces que celles qui ciblent directement les individus.
Cette conclusion peut être pertinente dans certaines situations. Mais elle est beaucoup plus difficile à établir comme principe général.
Le problème tient d’abord à la comparaison elle-même. Une taxe, une piste cyclable, une consultation individuelle, une application mobile ou un programme ne sont pas différentes versions d’une même intervention. Ils ne ciblent pas nécessairement les mêmes déterminants, n’agissent pas par les mêmes mécanismes et ne concernent pas forcément les mêmes populations.
Au-delà de la question « Faut-il agir sur l’environnement ou sur l’individu ? », il faut donc plutôt se pencher sur la question « quels déterminants empêchent ou facilitent le comportement recherché, et quelle intervention est susceptible d’agir effectivement sur eux ? ».
Cette distinction est essentielle car identifier un déterminant associé à un comportement ne suffit pas à démontrer qu’il constitue une cible d’intervention efficace.
L’environnement peut effectivement modifier les comportements de santé
Le tabac constitue l’un des exemples les mieux documentés.
Une revue systématique et méta-analyse en réseau publiée en 2024 dans Nature Human Behaviour a synthétisé 476 études portant sur des politiques populationnelles de lutte contre le tabagisme. Les auteurs rapportent notamment des effets favorables des campagnes antitabac, des avertissements sanitaires et des augmentations de taxes sur l’arrêt du tabac. Leur méta-analyse en réseau indique également des effets favorables des interdictions de fumer, des campagnes antitabac et des augmentations de taxes sur la prévalence du tabagisme.
L’intérêt de ces politiques tient notamment à leur portée.
Une augmentation de prix ne nécessite pas que chaque fumeur s’inscrive à un programme.
Une interdiction de fumer dans certains lieux modifie directement les situations dans lesquelles le comportement peut se produire.
Une restriction de publicité peut modifier l’exposition commerciale à l’échelle d’une population.
Une intervention populationnelle peut donc avoir un effet moyen relativement modeste tout en concernant une grande partie de la population.
C’est une propriété importante. Elle ne permet toutefois pas de conclure que les interventions environnementales sont systématiquement plus efficaces que les interventions individuelles.
Les interventions, les populations étudiées, les comparateurs, les méthodes d’évaluation et les contextes diffèrent trop pour établir une hiérarchie générale entre ces deux niveaux d’action.
Modifier l’environnement ne garantit pas le comportement
L’activité physique permet également de comprendre cette distinction.
Créer une infrastructure destinée à la marche ou au vélo augmente une possibilité d’action. Mais augmenter une opportunité n’est pas équivalent à produire automatiquement le comportement correspondant.
Une revue systématique et méta-analyse publiée en 2025 a étudié des expériences naturelles portant sur de nouveaux sentiers urbains protégés. Sur 24 études incluses, 11, représentant 11 464 participants, mesuraient l’activité physique. La méta-analyse retrouve une augmentation faible de l’activité physique chez les personnes vivant à proximité de ces nouvelles infrastructures : SMD = 0,12 ; IC 95 % [0,04–0,20] ; I² = 73 %. Les auteurs précisent que toutes les études présentaient un risque élevé de biais et concluent à des données limitées.
Ce résultat ne signifie pas que les infrastructures cyclables ou piétonnes seraient inefficaces.
Il montre quelque chose de plus précis : modifier l’environnement peut supprimer une contrainte sans supprimer toutes les conditions nécessaires au comportement.
Une infrastructure peut améliorer l’accessibilité ou les conditions de déplacement. Elle ne supprime pas nécessairement une douleur, une limitation physique, un manque de temps, une habitude concurrente, une contrainte professionnelle ou d’autres déterminants individuels et sociaux.
Il faut donc distinguer : environnement modifié → opportunité accrue → comportement adopté.
Ces trois étapes ne sont pas équivalentes.
Il faut distinguer possibilité, adoption, maintien et effet sanitaire
Une intervention peut agir à différents endroits d’une chaîne causale : intervention → modification d’un déterminant → capacité ou opportunité accrue → adoption → répétition → maintien → effet sanitaire.
Ces étapes ne doivent pas être confondues.
Prenons un nouveau sentier urbain. Sa construction constitue une modification de l’environnement. Son utilisation constitue un comportement. Son utilisation régulière plusieurs mois plus tard constitue un comportement maintenu.
L’augmentation globale de l’activité physique constitue encore un autre résultat : une activité supplémentaire peut, par exemple, remplacer en partie une autre activité physique plutôt que s’y ajouter.
Enfin, une éventuelle amélioration d’un indicateur cardiovasculaire ou métabolique se situe plus loin dans la chaîne.
Une intervention peut donc modifier l’environnement sans produire un changement comportemental de même ampleur. Elle peut également modifier un comportement sans que son bénéfice sanitaire final soit immédiatement démontré.
L’efficacité observée dépend donc aussi de l’endroit de la chaîne auquel on mesure le résultat.
L’erreur inverse serait de croire que l’individu peut tout compenser
Le fait qu’une intervention environnementale ne produise pas toujours le comportement attendu ne signifie pas qu’un accompagnement individuel puisse, à lui seul, supprimer toutes les contraintes.
Une personne peut savoir qu’elle gagnerait à marcher davantage, vouloir le faire et disposer d’un programme personnalisé.
Si son environnement, ses capacités physiques, son organisation quotidienne ou ses ressources rendent cette activité difficilement réalisable, l’intention peut rester sans effet.
Le comportement résulte ainsi de l’interaction de plusieurs déterminants.
Une intervention centrée sur la personne peut agir sur certains d’entre eux. Elle ne peut pas nécessairement compenser une contrainte environnementale importante.
« Intervention individuelle » ne signifie pas « donner un conseil »
Il faut également éviter une autre confusion.
Dire à quelqu’un : « Faites davantage d’activité physique » n’est pas équivalent à mettre en place une intervention comportementale structurée.
Une synthèse publiée en 2024 dans Nature Reviews Psychology a regroupé des méta-analyses portant sur les déterminants individuels et socio-structurels du comportement ainsi que sur les interventions visant à les modifier.
Les auteurs montrent notamment que la force de l’association entre un déterminant et un comportement ne permet pas, à elle seule, de déduire l’efficacité d’une intervention ciblant ce déterminant.
Dans leur synthèse, les effets des interventions diffèrent selon les cibles : certaines cibles individuelles, notamment les compétences comportementales, les attitudes spécifiques au comportement et les habitudes, sont associées à des effets plus importants que d’autres ; du côté socio-structurel, les interventions améliorant l’accès à un comportement figurent également parmi celles associées aux effets les plus importants.
Cela conduit à une conclusion importante : le niveau auquel intervient une action ne permet pas, à lui seul, de prédire son efficacité.
Informer, développer une compétence, modifier une habitude, fournir un feedback, apporter un soutien social ou modifier l’accès à une ressource correspondent à des mécanismes différents.
Les interventions comportementales peuvent produire des effets mesurables
Une umbrella review publiée en 2024 a étudié les techniques de changement comportemental utilisées dans les interventions portant sur les modes de vie et les maladies non transmissibles.
Elle a inclus 26 revues systématiques et évalué 72 catégories de techniques. Parmi les techniques fréquemment examinées, les objectifs et la planification, le feedback et le suivi, le soutien social et le développement des connaissances étaient souvent rapportés comme efficaces, avec toutefois des résultats variables selon les interventions et les maladies étudiées.
Une autre umbrella review et méta-méta-analyse, publiée dans npj Digital Medicine en 2024, a regroupé 47 méta-analyses représentant 507 essais randomisés et 206 873 participants.
À la fin des interventions, les interventions eHealth et mHealth étudiées étaient associées en moyenne à 1 329 pas supplémentaires par jour et à 55,1 minutes supplémentaires par semaine d’activité physique modérée à vigoureuse. Des effets étaient également observés sur certains comportements alimentaires, le poids, la qualité du sommeil et la sévérité de l’insomnie.
Ces résultats ne permettent pas de conclure que toutes les interventions numériques sont efficaces dans toutes les situations. Ils ne permettent pas davantage de généraliser leurs effets à toutes les interventions centrées sur l’individu.
La qualité des données impose également de la prudence : 27 des 47 revues incluses, soit 57,4 %, avaient un score AMSTAR-2 classé critically low. Plusieurs analyses présentaient également une hétérogénéité importante ; pour l’activité physique modérée à vigoureuse, par exemple, l’hétérogénéité était très élevée dans l’analyse concernée.
Ils établissent néanmoins un point précis : une intervention centrée sur l’individu n’est pas, par définition, une intervention de faible efficacité.
Le vrai problème est souvent la comparaison de choses incomparables
Imaginons deux interventions.
La première est une politique appliquée à l’ensemble d’une population. La seconde est un programme d’accompagnement auquel participe une fraction de cette population.
Demander simplement laquelle est « la plus efficace » est insuffisant.
La première peut avoir un effet moyen relativement faible chez chaque personne mais une couverture considérable.
La seconde peut produire un changement plus important chez les participants mais atteindre moins de personnes.
Il faut donc distinguer au minimum :
- l’effet chez les personnes exposées,
- la couverture de l’intervention,
- son adoption effective,
- le maintien du changement,
- l’effet sanitaire final
Une intervention largement adoptée mais rapidement abandonnée ne produit pas le même impact qu’une intervention dont l’effet est plus modeste mais durable.
De même, une intervention très efficace chez les participants ne produit pas nécessairement le même impact populationnel qu’une politique à large couverture.
Efficacité chez les personnes exposées et impact populationnel sont donc deux questions différentes.
Et « plus efficace » ne veut pas dire une seule chose
La comparaison devient encore plus délicate si l’on demande quelle intervention est « meilleure ».
Il faudrait préciser le critère :
- plus efficace sur quel comportement ?
- chez quelle population ?
- pendant combien de temps ?
- avec quelle couverture ?
- avec quel effet sanitaire ?
- avec quels effets indirects ou de substitution ?
Une intervention peut produire un effet comportemental important mais nécessiter une participation active.
Une autre peut produire un effet individuel plus modeste mais toucher une grande partie de la population.
Une troisième peut avoir un effet comportemental mesurable alors que son bénéfice sanitaire final reste incertain.
Il n’existe donc pas une seule dimension de l’efficacité.
Il faut identifier les déterminants avant de choisir l’intervention
C’est ici que les sciences comportementales apportent un cadre utile.
Le Theoretical Domains Framework (TDF) permet d’examiner plus finement des domaines susceptibles d’intervenir dans le comportement, notamment les connaissances, les compétences, les croyances relatives aux capacités et aux conséquences, les objectifs, les émotions, les influences sociales, le contexte environnemental ou encore la régulation comportementale.
L’intérêt de ces cadres n’est pas de fournir automatiquement « la cause » d’un comportement.
Ils permettent surtout de structurer la recherche de plusieurs explications possibles au lieu de sélectionner intuitivement celle qui paraît la plus évidente.
Cette distinction est importante : identifier un facteur associé au comportement ne démontre pas automatiquement qu’une intervention destinée à modifier ce facteur changera le comportement.
Un même comportement peut avoir des déterminants différents
Une personne qui ne pratique pas d’activité physique peut manquer de temps.
Une autre peut rencontrer des limitations physiques.
Une troisième peut disposer de temps mais ne pas savoir comment commencer.
Une quatrième peut avoir commencé plusieurs fois sans réussir à maintenir son activité.
Le comportement observable peut être similaire.
Les déterminants peuvent être différents.
Une revue systématique mixte publiée en 2024 dans International Journal of Nursing Studies a analysé les barrières et facilitateurs de l’adhésion à l’exercice chez des personnes âgées vivant à domicile.
À partir de 64 études, les auteurs ont identifié 54 facteurs influençant l’adhésion et 38 techniques de changement comportemental potentiellement pertinentes. Ils précisent toutefois que ces facteurs et stratégies doivent encore être affinés, évalués et validés.
Le résultat important n’est donc pas qu’il existerait 54 « causes » indépendantes de l’adhésion à l’exercice.
Il montre plutôt la complexité potentielle du comportement et les limites d’une explication unique.
Il n’existe pas nécessairement un « obstacle principal »
Cette observation conduit à corriger une idée intuitive : rechercher systématiquement l’obstacle principal.
Dans certaines situations, un facteur peut effectivement constituer une contrainte déterminante.
Mais plusieurs conditions peuvent également se combiner. Une douleur peut limiter les possibilités physiques. Des horaires professionnels peuvent réduire les opportunités. Des expériences antérieures peuvent influencer certaines croyances concernant la capacité à réussir. Une habitude concurrente peut continuer à orienter automatiquement le comportement.
Dans ce cas, lever une seule contrainte peut ne pas suffire à obtenir le changement recherché.
La question centrale est donc « quels déterminants limitent actuellement le comportement, lesquels sont potentiellement modifiables et comment vérifier que l’intervention agit effectivement sur eux ? ».
Comment passer du diagnostic à l’intervention ?
Une démarche structurée peut être organisée en quatre étapes.
1. Définir précisément le comportement
« Faire davantage d’activité physique » est trop général pour déterminer ce qui empêche l’action.
Il faut préciser le comportement, sa fréquence et le contexte dans lequel il doit se produire.
« Marcher vingt minutes après le déjeuner trois jours par semaine » constitue une cible beaucoup plus analysable.
2. Explorer plusieurs catégories de déterminants
Il faut ensuite examiner systématiquement plusieurs dimensions.
Capacité : la personne peut-elle réaliser le comportement ? Dispose-t-elle des capacités et compétences nécessaires ?
Opportunité : son environnement rend-il le comportement possible ? Dispose-t-elle du temps, des ressources, du matériel et d’un contexte social compatible ?
Motivation : le comportement correspond-il à ses objectifs ? Quelles croyances, habitudes ou réactions automatiques peuvent intervenir ?
COM-B fournit ici une première structure. Le TDF peut permettre d’affiner l’exploration des déterminants potentiels.
3. Hiérarchiser les hypothèses
Identifier un obstacle ne signifie pas qu’il est causal ou qu’il constitue nécessairement le meilleur levier d’intervention.
Il peut être utile de croiser plusieurs sources selon le comportement et la situation étudiés : entretien structuré, questionnaires validés lorsqu’ils existent, observation, données d’usage ou mesures comportementales.
Une revue systématique publiée en 2024 sur l’activité physique des étudiants universitaires illustre cette démarche.
Elle a identifié 56 barrières et facilitateurs dans 39 études représentant 17 771 participants. Les domaines du TDF relatifs au contexte environnemental et aux ressources, aux influences sociales et aux objectifs étaient présents dans plus de la moitié des études et ont ainsi été classés parmi les domaines de plus grande importance relative par les auteurs. Cette hiérarchisation reposait sur la fréquence, l’élaboration et la présence de barrières et facilitateurs. Elle ne constitue pas une estimation de l’importance causale de chaque déterminant.
Ces résultats ne permettent évidemment pas de diagnostiquer un individu.
Ils montrent cependant pourquoi il est risqué de supposer qu’un comportement possède une cause universelle.
4. Tester le mécanisme supposé puis réévaluer
Le diagnostic comportemental ne devrait pas nécessairement s’arrêter au choix initial d’un déterminant.
Si l’on suppose que le manque de temps constitue un déterminant important, une intervention visant effectivement à réduire cette contrainte permet d’observer si les conditions de réalisation du comportement évoluent.
Si le comportement ne change pas, cela ne suffit pas à invalider l’hypothèse.
Il faut d’abord vérifier que l’intervention a effectivement modifié le déterminant ciblé. D’autres déterminants peuvent également continuer à limiter le comportement.
La logique devient alors : comportement observé → hypothèses sur les déterminants → intervention ciblée → vérification de la modification du déterminant → observation du comportement → réévaluation.
Cette séquence évite une erreur importante : conclure qu’un déterminant n’était pas pertinent simplement parce qu’une intervention censée le cibler n’a pas produit le comportement attendu.
Elle rapproche le diagnostic comportemental d’une démarche fondée sur des hypothèses vérifiables plutôt que sur une interprétation initiale figée.
Environnement et individu ne sont pas deux mécanismes indépendants
La séparation entre « environnement » et « individu » devient alors moins nette qu’elle ne le paraît.
Une modification environnementale peut produire son effet en modifiant les conditions dans lesquelles les individus agissent.
Une augmentation de prix peut modifier un achat.
Une interdiction de fumer modifie les situations dans lesquelles le comportement peut se produire.
Une infrastructure peut modifier les conditions ou l’accessibilité d’un déplacement.
À l’inverse, une intervention comportementale peut modifier la manière dont une personne utilise les possibilités offertes par son environnement.
Un programme de planification peut aider à organiser un comportement rendu possible par une infrastructure existante.
Un soutien social peut en faciliter la répétition.
Un feedback peut contribuer à suivre son évolution.
La question n’est donc pas seulement de savoir où se situe l’intervention. Il faut également comprendre par quel mécanisme elle est censée produire le changement.
Il faut aussi surveiller les effets de substitution
Modifier le comportement directement ciblé ne signifie pas nécessairement modifier dans les mêmes proportions le comportement global pertinent pour la santé.
Une personne peut remplacer un produit par un autre.
Elle peut commencer à utiliser le vélo pour certains déplacements sans augmenter proportionnellement son activité physique totale.
Elle peut réduire une forme de comportement sédentaire sans que le temps ainsi libéré soit consacré à une activité physique.
Le tabac et le vapotage illustrent bien pourquoi un comportement ne peut pas être expliqué par un seul déterminant environnemental ou social. Chez les adolescents de 17 ans, le tabagisme quotidien a fortement reculé tandis que le vapotage quotidien s’est diffusé. Entre 2017 et 2022, l’usage quotidien de cigarette électronique est passé de 1,9 % à 6,2 %, tandis que le tabagisme quotidien reculait de 25,1 % à 15,6 %.
Ces évolutions concomitantes ne permettent pas, à elles seules, d’en identifier les causes. Elles illustrent en revanche pourquoi l’évolution d’un comportement ne peut pas être déduite de celle d’un comportement voisin, même lorsque les deux partagent une partie de leurs contextes et de leurs déterminants. Perception du risque, caractéristiques et accessibilité des produits, influences sociales, exposition commerciale ou habitudes peuvent notamment intervenir.
L’évaluation doit donc, lorsque cela est pertinent, mesurer non seulement le comportement directement visé, mais également ce qui le remplace et l’évolution globale du comportement d’intérêt.
Cette précaution est particulièrement importante lorsque l’objectif final est un résultat sanitaire plutôt qu’un comportement isolé.
Changement comportemental et bénéfice sanitaire sont deux résultats différents
Il faut enfin éviter de confondre changement de comportement et amélioration de la santé.
La chaîne complète peut être représentée ainsi : intervention → modification d’un déterminant → changement comportemental → maintien → changement physiologique → résultat de santé.
Chaque transition constitue une question empirique.
Une intervention peut donc produire un effet sur un indicateur comportemental sans que l’ampleur de son bénéfice clinique soit encore connue.
À l’inverse, un résultat de santé peut dépendre de plusieurs comportements et mécanismes simultanément.
L’efficacité comportementale et l’efficacité sanitaire ne sont donc pas synonymes.
Alors, l’intervention environnementale est-elle supérieure à l’individu ?
La littérature disponible ne permet pas d’établir une hiérarchie générale entre les deux.
Les politiques environnementales peuvent modifier des comportements à l’échelle d’une population, notamment lorsqu’elles agissent sur le prix, l’accès, l’exposition ou les conditions dans lesquelles un comportement se produit. Les politiques antitabac constituent un exemple particulièrement documenté.
Mais une modification environnementale ne produit pas automatiquement le comportement recherché. Les données récentes sur les sentiers urbains protégés montrent par exemple une augmentation statistiquement compatible avec un effet positif sur l’activité physique, mais de faible ampleur standardisée, avec une hétérogénéité importante et un risque de biais élevé dans les études disponibles.
Les interventions comportementales structurées peuvent elles aussi produire des changements mesurables. Les données disponibles sur les interventions eHealth et mHealth montrent par exemple des effets moyens sur plusieurs comportements, mais avec des limites importantes concernant l’hétérogénéité et la qualité des revues incluses.
La conclusion scientifiquement défendable n’est donc pas : « l’environnement est supérieur à l’individu » ni l’inverse.
C’est plutôt : le niveau d’intervention, à lui seul, ne permet pas de prédire son efficacité.
Il faut examiner la chaîne complète : déterminant → mécanisme d’action → exposition → comportement → maintien → effet sanitaire.
Et distinguer cette efficacité de la portée de l’intervention à l’échelle de la population.
Conclusion : sortir du faux duel entre environnement et individu
L’idée selon laquelle les comportements de santé sont fortement influencés par leur environnement est solidement étayée.
Mais elle ne permet pas d’en déduire que les interventions environnementales sont nécessairement supérieures aux interventions individuelles.
Une politique structurelle peut être pertinente lorsqu’elle agit sur une contrainte d’accès, de prix, de disponibilité ou d’exposition.
Une intervention comportementale peut agir sur d’autres déterminants, notamment les compétences, les croyances, la planification, les habitudes, le feedback ou le soutien.
Mais cette correspondance ne devrait pas être supposée. Elle doit être documentée et testée.
Grille d’analyse pour choisir et évaluer une intervention de changement des comportements de santé
| Étape | Question à se poser | Ce qu’il faut déterminer |
|---|---|---|
| 1. Comportement cible | Quel comportement cherche-t-on à modifier ? | Définir précisément le comportement, la population et le contexte concernés. |
| 2. Déterminants du comportement | Quels déterminants empêchent ou facilitent actuellement ce comportement ? | Identifier les facteurs liés aux capacités, aux opportunités, à la motivation et au contexte. |
| 3. Identification des déterminants | Comment ces déterminants ont-ils été identifiés ? | Vérifier qu’ils reposent sur des données, des observations ou des méthodes adaptées plutôt que sur une hypothèse intuitive. |
| 4. Mécanisme d’action | L’intervention modifie-t-elle effectivement le déterminant qu’elle cherche à cibler ? | Vérifier que l’intervention agit sur le mécanisme supposé. |
| 5. Changement comportemental | Le comportement change-t-il ? | Mesurer l’adoption ou la modification effective du comportement ciblé. |
| 6. Maintien | Le changement se maintient-il dans le temps ? | Distinguer un changement ponctuel d’un comportement durable. |
| 7. Portée | Quelle est la portée de l’intervention ? | Évaluer combien de personnes sont exposées à l’intervention et combien l’adoptent effectivement. |
| 8. Résultat de santé | L’intervention produit-elle finalement le résultat de santé recherché ? | Distinguer l’efficacité comportementale de l’effet sanitaire final. |
Cette formulation est moins spectaculaire que l’opposition entre « environnement » et « individu ». Elle est aussi plus proche de ce que permettent réellement d’établir les données scientifiques.
Le véritable enjeu n’est donc pas de choisir entre changer l’environnement et changer les individus. Il est d’identifier les mécanismes qui limitent un comportement, puis de construire et d’évaluer une intervention capable d’agir sur ces mécanismes, dans le contexte et la population concernés.
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