À partir de Social Determinants of Health: From Recognition to Action
Le paradoxe contemporain : consensus scientifique, stagnation sanitaire et définition des déterminants sociaux de santé
Les déterminants sociaux de santé, revenus, logement, éducation, emploi ou environnement commercial, constituent aujourd’hui un socle largement partagé par la recherche en santé publique. Depuis deux décennies, la littérature scientifique converge pour montrer que ces facteurs structurent une part majeure des inégalités de santé.
Pourtant, les indicateurs sanitaires dans de nombreux pays à revenu élevé racontent une histoire différente. Les inégalités sociales de santé persistent, voire s’aggravent. L’espérance de vie stagne dans plusieurs contextes occidentaux. Parallèlement, la prévalence des maladies chroniques continue de progresser malgré l’augmentation constante des dépenses médicales.
Ce décalage entre consensus scientifique et transformation limitée des politiques publiques constitue le point de départ de l’analyse proposée par Sandro Galea et Samer Abdalla.
Leur thèse est claire : le problème n’est plus la reconnaissance des déterminants sociaux de santé, mais l’architecture institutionnelle qui devrait permettre d’agir sur eux.
Trois verrous systémiques qui limitent l’action publique en santé
1. Des structures de gouvernance inadaptées
Les systèmes publics restent largement organisés en silos sectoriels. Or les déterminants sociaux de santé traversent simultanément plusieurs domaines : logement, emploi, urbanisme, fiscalité, politiques alimentaires ou régulation commerciale.
Les initiatives de type Health in All Policies ont tenté d’introduire une coordination intersectorielle. Mais leur impact reste limité. Dans la pratique, ces approches souffrent d’un manque de budgets communs, de responsabilités fragmentées et de temporalités politiques souvent incompatibles avec les effets de long terme des politiques structurelles.
Les travaux récents sur les déterminants commerciaux de santé confirment cette difficulté. Des analyses publiées ces dernières années dans The Lancet montrent que des environnements clés pour la santé, alimentation, numérique ou immobilier, sont largement structurés par des acteurs économiques dont les incitations peuvent être en tension avec les objectifs de santé publique.
L’enjeu n’est donc plus seulement scientifique : il devient institutionnel.
2. Une économie politique contraignante
Les auteurs soulignent également un point souvent sous-estimé : les divergences autour des politiques agissant sur les déterminants sociaux relèvent fréquemment de désaccords normatifs, et non d’un simple déficit d’information.
Les recherches récentes publiées dans Health Affairs montrent que l’acceptabilité politique des interventions structurelles dépend fortement de plusieurs facteurs :
- la perception de la responsabilité individuelle dans les problèmes de santé ;
- la manière dont les politiques sont cadrées (équité sociale vs croissance économique) ;
- la temporalité des bénéfices attendus.
Les politiques structurelles sont structurellement désavantagées dans les débats publics. Leurs coûts sont immédiats et visibles, alors que leurs bénéfices sont diffus, collectifs et souvent différés dans le temps.
3. Un système de preuve mal calibré
La contribution la plus stratégique de l’article concerne probablement la question de l’évaluation.
Les auteurs critiquent la domination implicite du modèle biomédical de preuve, essais randomisés, causalité linéaire, indicateurs à court terme, lorsqu’il est appliqué à des interventions sociales complexes.
Or les interventions structurelles fonctionnent rarement selon une causalité simple. Les recherches méthodologiques récentes dans Social Science & Medicine et Annual Review of Public Health montrent qu’elles produisent souvent :
- des effets non linéaires ;
- des rétroactions entre systèmes ;
- des impacts différés ;
- des effets hétérogènes selon les populations.
Autrement dit, l’absence d’effet mesurable à court terme ne signifie pas nécessairement l’absence d’efficacité.
Repenser l’action publique : trois pistes proposées
Face à ces blocages, Abdalla et Galea plaident pour une transformation du système d’action publique autour de trois leviers.
1. Réingénierie de la gouvernance
Plusieurs expériences internationales illustrent déjà cette évolution.
Les budgets orientés vers le bien-être développés en Nouvelle-Zélande ont par exemple tenté d’aligner les politiques publiques sur des objectifs de santé et de bien-être plutôt que sur la seule croissance économique.
D’autres travaux mettent en avant le rôle des anchor institutions, universités, hôpitaux, collectivités territoriales , capables de structurer des dynamiques économiques locales favorables à la santé.
Les évaluations publiées récemment dans le BMJ suggèrent que les villes ayant mis en place des mécanismes budgétaires intersectoriels obtiennent de meilleurs résultats sur des indicateurs intermédiaires tels que l’accès au logement salubre ou l’accès à une alimentation de qualité.
2. Innovation financière et incitations de long terme
Les auteurs insistent également sur l’importance du design financier des politiques publiques.
Parmi les leviers identifiés :
- des financements pluriannuels stabilisés pour les politiques de prévention ;
- l’orientation des achats publics vers des objectifs de santé ;
- des mécanismes d’engagement de marché anticipé.
Les recherches publiées dans The Milbank Quarterly montrent notamment que la régulation des environnements commerciaux, en particulier alimentaires, devient plus efficace lorsqu’elle agit sur les incitations de marché plutôt que sur les seuls comportements individuels.
3. Faire évoluer les méthodes d’évaluation
Enfin, Abdalla et Galea plaident pour un élargissement du répertoire méthodologique en santé publique.
Parmi les approches prometteuses :
- les quasi-expérimentations à l’échelle des politiques publiques ;
- la modélisation multi-agents ;
- l’utilisation du machine learning pour l’analyse prédictive ;
- le développement d’indicateurs intermédiaires plus sensibles.
Des recommandations méthodologiques récentes publiées dans JMIR Public Health and Surveillance confirment que ces approches hybrides améliorent la pertinence des évaluations pour les décideurs publics.
L’exemple de l’obésité : quand le prix de l’alimentation devient un déterminant de santé
La lutte contre l’obésité est encore fréquemment présentée comme une question de comportements individuels. Pourtant, un nombre croissant d’études montre que l’environnement économique joue un rôle majeur dans les choix alimentaires.
Une analyse menée par Yuka en collaboration avec la Harvard Law School Food Law and Policy Clinic a comparé plus de 800 produits alimentaires transformés aux États-Unis.
Les résultats sont particulièrement marquants :
- les produits les moins chers contiennent en moyenne 163 % d’additifs en plus ;
- 21 % de sucre supplémentaire ;
- 10 % de sodium en plus.
Dans les céréales pour petit-déjeuner, les produits les moins chers contiennent deux fois plus d’additifs et 77 % de sucre en plus que les alternatives plus coûteuses.
Ces données suggèrent que le prix agit lui-même comme un déterminant nutritionnel, particulièrement pour les ménages soumis à des contraintes budgétaires.
Des inégalités nutritionnelles désormais bien documentées
Ces observations s’inscrivent dans un corpus scientifique croissant sur les déterminants commerciaux de santé.
Des analyses récentes publiées dans The Lancet Public Health et Nature Food montrent que les environnements alimentaires des pays à revenu élevé favorisent structurellement des produits :
- ultra-transformés,
- peu coûteux,
- riches en sucres et en sel.
Une étude publiée en 2023 dans Nature Food a notamment montré que les aliments les plus accessibles économiquement dans les supermarchés européens présentent aussi la densité nutritionnelle la plus faible.
Les choix alimentaires apparaissent ainsi fortement structurés par l’offre disponible et par les contraintes économiques, bien au-delà de la seule information nutritionnelle.
Ultra-transformés et microbiote : des effets qui dépassent la nutrition
Les recherches récentes ont également mis en évidence des liens entre consommation d’aliments ultra-transformés et microbiote intestinal.
Des travaux publiés dans Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology et Cell Metabolism montrent que ces régimes sont associés à :
- une réduction de la diversité microbienne ;
- une augmentation de l’inflammation métabolique ;
- des effets potentiels sur les fonctions cognitives et émotionnelles via l’axe intestin-cerveau.
Chez les enfants, ces dynamiques sont particulièrement préoccupantes. Aux États-Unis, près de 67 % des calories consommées proviennent d’aliments ultra-transformés selon les données des Centers for Disease Control and Prevention.
Une réponse politique en construction : l’exemple français
Face à ces enjeux, plusieurs pays cherchent à structurer la prise en charge de l’obésité de manière plus systémique.
En France, la ministre de la Santé Stéphanie Rist a annoncé la mise en place d’un Parcours Coordonné Renforcé pour l’obésité destiné aux adultes présentant des formes complexes de la maladie.
Issu d’expérimentations conduites dans le cadre de l’article 51, ce dispositif vise à organiser une prise en charge globale combinant :
- suivi médical,
- accompagnement diététique,
- soutien psychologique,
- activité physique adaptée.
L’objectif est de dépasser les interventions ponctuelles pour structurer des parcours multidisciplinaires.
Mais les parcours de soins ne suffiront pas
Ces initiatives améliorent l’accompagnement des patients, mais elles n’agissent que partiellement sur les causes structurelles du problème.
Les recherches sur les déterminants commerciaux de santé montrent que l’obésité est également influencée par :
- les politiques agricoles,
- les stratégies marketing de l’industrie alimentaire,
- les environnements urbains,
- les inégalités économiques
- les déterminants psychologiques de la santé
Dans ce contexte, les parcours de soins doivent être complétés par des interventions structurelles sur l’environnement alimentaire.
Conclusion : passer de la reconnaissance à la capacité d’agir
L’apport central de Abdalla et Galea n’est pas de proposer une nouvelle théorie des déterminants sociaux de santé.
Ils posent une question plus fondamentale : celle de la capacité institutionnelle à agir sur ces déterminants.
La question stratégique n’est plus :
« Les déterminants sociaux comptent-ils ? »
Mais plutôt : « Sommes-nous capables d’inventer des institutions, des financements et des méthodes d’évaluation compatibles avec leur complexité ? »
Dans un contexte européen marqué par la montée des maladies chroniques, la pression budgétaire et la fragmentation des politiques publiques, cette interrogation dépasse largement le champ de la santé publique. Elle touche au cœur même de l’ingénierie de l’action publique.
Références
Abdalla, S. M., & Galea, S. (2026). Social determinants of health: From recognition to action. BMJ Global Health, 11, e015834. https://doi.org/10.1136/bmjgh-2025-015834
Monteiro, C. A., Cannon, G., Levy, R., Moubarac, J.-C., Louzada, M., & Jaime, P. (2023). Ultra-processed foods, diet quality, and health: Current evidence and future directions. Nature Food, 4, 742-755. https://doi.org/10.1038/s43016-023-00803-7
Zinöcker, M., & Lindseth, I. A. (2024). The Western diet–microbiome–host interaction and its role in metabolic disease. Cell Metabolism, 36(2), 205-218. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2023.12.002
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